Τα τελευταία χρόνια ο ψυχίατρος Νίκος Στεφανής εργάζεται αδιάληπτα προσπαθώντας να εισάγει στην Ελλάδα το μοντέλο έγκαιρης παρέμβασης στην ψύχωση το οποίο έμαθε εν μέρει όταν δούλεψε στην Αυστραλία η οποία ήταν μια από τις χώρες που πρωτοστάτησε στην εφαρμογή του μοντέλου, με κύριο και ένθερμο υποστηρικτή τον Patrick McGorry.

Για το ιστορικό, αυτό το μοντέλο λειτουργεί περίπου 20 χρόνια και η εφαρμογή του έχει εξαπλωθεί στις ΗΠΑ και αρκετές βορειο-ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Αγγλίας. Επίσης για το ασήμαντο ιστoρικό τυχαίνει να γνωρίζω εκ των έσω τον τρόπο λειτουργίας του, μιας και εργάστηκα σε μια τέτοια υπηρεσία (Early Intervention in Psychosis) στο βόρειο Λονδίνο, πριν επιστρέψω στην Ελλάδα.

Υπάρχει μια τεράστια ερευνητική βιβλιογραφία που αναδεικνύει την αποτελεσματικότητα του μοντέλου. Ωστόσο ο όγκος δεν συνεπάγεται αναγκαστικά ποιότητα, εγκυρότητα και αξιοπιστία. Θα επανέλθω σ’ αυτό πιο κάτω, αρκεί ίσως εδώ να επισημανθεί τηλεγραφικά ότι περίπου το 85% με 90% των βιο-ιατρικών ερευνών είναι πολύ κακής ποιότητας και ως εκ τούτου αναξιόπιστες.

Τελικά οι προσπάθειες του Νίκου Στεφανή (ΝΣ στο εξής) απέδωσαν καρπούς και έτσι με τις ευλογίες του Υπουργείου Υγείας και σχετική χρηματοδότηση από το Ταμείο Ανάκαμψης, ξεκινάει αυτή η εξειδικευμένη υπηρεσία και στην Ελλάδα.

Δικαιολογείται ωστόσο ο ενθουσιασμός του ΝΣ για αυτό που αποκαλεί την πιο σημαντική μεταρρύθμιση του ψυχιατρικού συστήματος στην Ελλάδα; Δικαιολογείται το μήνυμα ελπίδας που απευθύνει στο ευρύτερο κοινό και ειδκά σε οικογένειες νέων ανθρώπων (παιδιά και έφηβοι ως επί το πλείστον) που εμφανίζουν αυτό που αποκαλείται πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο; Δικαιολογείται η ορθή κοφτή προτροπή στους γονείς «οι γονείς μπορούν και πρέπει να οδηγήσουν το παιδί στις Μονάδες όταν διαπιστώσουν τα πρώτα συμπτώματα και να είναι δίπλα του στην πορεία.»; (16/5/22, in.gr)

Εκτιμώ και καταθέτω εδώ πως ο ΝΣ θα έπρεπε να είναι ιδιαίτερα προσεχτικός στις εκλαϊκευμένες δηλώσεις που κάνει στον τύπο.

Τις τελευταίες μέρες (αλλά και τα τελευταία χρόνια) διάφορες εφημερίδες και ενημερωτικοί ιστότοποι  έχουν φιλοξενήσει τις απόψεις του ΝΣ πάνω στο θέμα, ενδεικτικά, Η Καθημερινή, Το Βήμα, in.gr.

Η ελλιπής ή επιλεκτική ενημέρωση είναι προβληματική όσο βέβαια και συνηθισμένη πρακτική σε διάφορους τομείς της κοινωνικής ζωής, συμπεριλαμβανομένης και της επιστημονικής ενημέρωσης. Ωστόσο δυνητικά γίνεται άκρως επικίνδυνη όταν αφορά ζητήματα δημόσιας υγείας. Ας πούμε ότι κάποιοι εκπρόσωποι της επιστημονικής κοινότητας ενημερώνουν συναδέλφους τους, τον κόσμο και τους πολιτικούς που σχεδιάζουν συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας, ότι η λοβοτομή (ή εναλλακτικά, λευκοτομή) είναι μια επιστημονική καινοτομία, μια θαυματουργή θεραπεία που θα ανακουφίσει χιλιάδες ανθρώπους και τις οικογένειες τους.

Οχι δεν πρόκειται για σενάριο επιστημονικής φαντασίας. Περίπου 60,000 άνθρωποι υπέστησαν αυτή την «θαυματουργή θεραπεία» από τη δεκαετία του 40 μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 50 και αρχές δεκαετίας 60. Δεν είναι καθόλου δύσκολο να ανατρέξει κάποιος στην ιστορία της λοβοτομής, πάντως δεν πρόκειται για ιστορία που χάνεται στα βάθη του χρόνου. Ας σημειωθεί εδώ ότι η «επιστημονική» έμπνευση που οδήγησε σε αυτή την απύθμενη βαρβαρότητα, είναι ακόμα ζωντανή αν και εμφανίζεται κάπως πιο εξευγενισμένη.  Ας πούμε η «χημική λοβοτομή», αν και φαινομενικά λιγότερο βάρβαρη μπορεί να είναι εξίσου μη αντιστρέψιμη.

Παρεπιπτόντως γίνοντα ακόμα λοβοτομές, σπάνια μεν, αλλά γίνονται.

Ισως πει κάποιος, ναι γίνονται αυτά, είναι θλιβερά, αλλά γίνονται, η επιστήμη εξάλλου δεν είναι αλάθητη, αλλά σε κάθε περίπτωση ανήκουν στο παρελθόν, η επιστήμη έχει προχωρήσει πλέον.

Μάλιστα. Ας δούμε ένα άλλο σενάριο. Κάποιοι εκπρόσωποι της επιστημονικής κοινότητας, ψυχίατροι, νευρολόγοι και ερευνητές εντός και εκτός της ιατρικής, προτείνουν και υποστηρίζουν ερευνητικά ότι τα ψυχοφάρμκα που κυκλοφορούν (όλες οι κατηγορίες, τα λεγόμενα αντιψυχωτικά, τόσο τα τυπικά όσο και τα ατυπικά, τα αντικαταθλιπτικά, οι σταθεροποιητές διάθεσης, κλπ) μπορούν να προκαλέσουν, ιδιαίτερα σε μακροχρόνια χρήση, σοβαρότατες και πολύ συχνά μη αντιστρέψιμες βλάβες τόσο στον εγκέφαλο όσο και σε άλλα όργανα για να μη μιλήσουμε (εδώ) για τις σοβαρότατες ψυχικές, συναισθηματικές βλάβες.

Ούτε αυτό πρόκειται για σενάριο επιστημονικής φαντασίας. Ενας ολοένα και αυξανόμενος αριθμός ερευνητών παρουσιάζει ερευνητικά στοιχεία που αναδεικνύουν όχι μόνο αυτές τις σοβαρότατες βλάβες αλλά και αμφισβητούν ριζικά την αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων. Η πραγματικότητα είναι ότι αυτές οι έρευνες και τα στοιχεία που προκύπτουν από αυτές είναι στη μειοψηφία. Ισως κιόλας να ανήκουν στο 85% των ερευνών κακής ποιότητας που προαναφέρθηκε πιο πάνω. Ωστόσο οφείλουμε επιστημονικά και ηθικά-κοινωνικά να τις εξετάσουμε και να τις αξιολογήσουμε έντιμα και χωρίς ιδεολογικές προκαταλήψεις.

Το ζήτημα είναι, σε πολύ αδρές γραμμές για να το πούμε απλά χωρίς να υπεισέλθουμε σε τεχνικές λεπτομέρειες, αν τα προσδοκώμενα οφέλη είναι μεγαλύτερα από τις επιβλαβείς επενέργειες. Υπάρχουν φόρμουλες και μηχανισμοί για τέτοιου είδους αξιολογήσεις. Καθήκον της επιστημονικής κοινότητας είναι να ενημερώνει χωρίς προκαταλήψεις και χωρίς να ενδίδει στις δελεαστικές, παραπλανητικές όσο και εγκληματικές πιέσεις από τις φαμακοβιομηχανίες. Ο χαρακτηρισμός «εγκληματικές» εδώ, δεν είναι μεταφορικός, αλλά κυριολεκτικός με την νομική έννοια του όρου, όπως συμπαρομαρτούν διεθνή στοιχεία για τις καταδίκες και τα πρόστιμα δισεκατομυρίων που έχουν αναγκαστεί να πληρώσουν φαρμακευτικές εταιρείες για τέτοιες πρακτικές.

Τι σχέση έχει αυτό με το μοντέλο που τόσο ένθερμα προωθεί ο ΝΣ και πολλοί συνάδελφοι του; Ας το πούμε έτσι. Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί τον κεντρικό πυλώνα του μοντέλου. Ναι τα παιδιά και οι οικογένειες τους θα υποστηριχθούν συνολικά αλλά με μια προϋπόθεση, ότι τα παιδιά θα παίρνουν τα φάρμακα που τους συνταγογραφούν (ως επι το πλείστον τα λεγόμενα αντιψυχωτικά). Ο ΝΣ τονίζει εμφατικά ότι η φαρμακευτική αγωγή είναι μόνο ένα μικρό κομμάτι όλης της προσέγγισης.  Ισως για να καθησυχάσει τους γονείς, ίσως, να το πούμε λίγο πιο σκληρά για να «χρυσώσει το χάπι» και πρόκειται πράγματι για ένα πολύ πικρό και επικίνδυνο χάπι (ή ένεση) για τα παιδάκια.

Εξηγούμαι. Το ερώτημα στην προκειμένη περίπτωση έχει να κάνει με το πώς αντιμετωπίζουμε την ψύχωση σε νεαρά άτομα. Το μοντέλο υπό συζήτηση προτείνει πολύ απλά μια απαρτιωμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει εκτός της φαρμακευτικής αγωγής, ψυχολογική υποστήριξη, «ψυχο-εκπαίδευση», εργοθεραπευτικές παρεμβάσεις, ψυχο-κοινωνική υποστήριξη των οικογενειών και των νεαρών ατόμων για ένα σωρό ζητήματα. Εν ολίγοις δεν αρκείται στο «Πάρε τα φάρμακα σου και θα σε δώ σε κανα μήνα στην κλινική, ή αν δεν πάρεις τα φάρμακα σου, θα σε δει κάποιος συνάδελφος όταν θα σε πάνε μάλλον με χειροπέδες σε κάποια εφημερεύουσα ψυχιατρική κλινική».

Καλό δεν ακούγεται; Οχι; Επιτέλους μια ανθρώπινη προσέγγιση που δεν εξαντλείται στην συνταγογράφηση.

Οχι ακριβώς. Μπορεί να ακούγεται καλό σε σχέση με την προσέγγιση «φάρμακο μόνο», αλλά παραμένει ανατριχιαστικό να δίνουμε τέτοιες ουσίες σε παιδιά και εφήβους παραβλέποντας  τα εξόχως ανησυχητικά στοιχεία για τις μακροχόνιες εκβάσεις αυτών των παιδιών, όπως αυτά προκύπτουν από σχετικές έρευνες. Το φαινόμενο βέβαια δεν αφορά μόνο την «έγκαιρη παρέμβαση στην ψύχωση». Ας μην ξεχνάμε το πώς κατασκευάστηκε η διάγνωση ΔΕΠΥ (ADHD) και πόσα εκατομμύρια παιδιά (περίπου 4,5 εκατομμύρια παιδιά στις ΗΠΑ από δύο χρονών και πάνω) είναι σε φαρμακευτική αγωγή (συνήθως κάποιο είδος διεγερτικού του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως η αμφεταμίνη). Παρεπιπτόντως, περιμένουμε μετά την κρίση των οπιοειδών που συντάραξε την Αμερική, την επόμενη κρίση από την χρήση αμφεταμίνης σε παιδιά. Πόσα από αυτά θα οδηγηθούν σε ολέθριους εθισμούς και θανάτους.

Αρα Νίκο, πώς μπορείς τόσο εύκολα να προτρέπεις τους γονείς να οδηγήσουν τα παιδιά τους στις μονάδες που φτιάχνεις τώρα; Αν ήθελες να κάνεις μια ουσιαστική μεταρρύθμιση στο ψυχιατρικό σύστημα, ίσως να πάλευες να δημιουργήσεις υπηρεσίες υποστήριξης χωρίς να καταδικάζεις τα παιδιά σε μια ζωή ψυχοφάρμακα. Γιατί η πραγματικότητα είναι ότι τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά θα παραμείνουν και ως ενήλικες στην φαρμακευτική αγωγή. Οσα καταφέρουν να διακόψουν, ίσως πια ως ενήλικες, πράγμα εξαιρετικά δύκολο και επώδυνο όσο και επικίνδυνο, θα έχουν πολύ καλύτερες εκβάσεις σε όλα τα επίπεδα λειτουργικότητας και υγείας από αυτά που θα παραμείνουν σε φαρμακευτική αγωγή μακροχρόνια.

Ολη αυτή παραφιλολογία για υποστήριξη όλης της οικογένειας, αναρωτιέμαι δεν αποσκοπεί ουσιαστικά στο να εκπαιδεύσει τους γονείς να επιβλέπουν την φαρμακευτική αγωγή και να διασφαλίζουν ότι τα παιδιά την παίρνουν? Μιας κι έχεις δουλέψει και στην Αυστραλία και ξέρεις και τον McGorry σίγουρα θα χεις ακουστά για την τυχαιοποιημένη έρευνα στην οποία συμμετείχχε κι ο ίδιος (ουσιαστικά εκείνος την έτρεξε) που έδειξε απρόσμενα ότι τα αρχικά οφέλη των ατόμων που έλαβαν εξειδικευμένη θεραπεία για την πρόληψη δεύτερου ψυχωτικού επεισοδίου εξανεμίστηκαν με την πάροδο του χρόνου (έως 30 μήνες) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου αφού σημειώθηκε επιδείνωση ψυχοκοινωνικής λειτουργίας  στην πειραματική ομάδα αλλά όχι στην ομάδα ελέγχου. Δημοσιεύτηκε στο Schizophrenia Bulletin 39 (2013):436-48. Ψιλά γράμματα θα μου πεις. Εκατοντάδες άλλες έρευνες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της έγκαιρης παρέβασης στην ψύχωση. Δεν θα μαλώουμε εδώ. Μπορούμε να μιλάμε και να ερμηνεύουμε έρευνες για χρόνια και πάλι να μην καταλήξουμε να συμφωνήσουμε. Εχεις δίκιο.

Εξάλλου δεν είναι η πρόθεση μου εδώ να μαλώσω με κανέναν. Η πρόθεση μου είναι τουλάχιστον να ανοίξει ένας διάλογος σχετικά με την αλόγιστη χρήση της φαρμακευτικής αγωγής στα παιδιά (ναι ξέρω καλά ότι το μοντέλο προβλέπει την ελάχιστη βέλτιστη δοσολογία, αλλά κι εσύ ξέρεις καλά ότι με τα χρόνια, η δοσολογία αυξάνεται, έρχεται η πολυφαρμακία ή/και η κλοζαπίνη) αλλά και στους ενήλικες βέβαια, αλλά εδώ επικεντρώνομαι στα παιδιά και εφήβους μιας και μιλάμε για έγκαιρη παρέμβαση στην ψύχωση.

Εχεις καθήκον επιστημονικό όταν απευθύνεσαι στον κόσμο ο οποίος δεν έχει ούτε τον χρόνο ούτε τις γνώσεις να  αξιολογήσει την ερευνητική ββιλιογραφία να είσαι ιδιαίτερα προσεχτικός τόσο σ’ αυτά που λές όσο και σ’ αυτά που δεν λές. Δεν επιτρέπεται ας πούμε να μιλάς για «τις τραυματικές και βλαπτικές για τον εγκέφαλο υποτροπές των σοβαρών ψυχιατρικών συνδρόμων» ενώ το γνωρίζεις καλά 1) ότι η υπόθεση της χημικής ανωμαλίας στον εγκέφαλο, σε όλες τις παραλλαγές της, δεν υποστηρίζεται πλέον ούτε και από επιφανείς συναδέλφους σου στην διεθνή ψυχιατρική κοινότητα και μάλιστα άτομα με άψογα διαπιστευτήρια πίστης στο βιο-ιατρικό παράδειγμα 2) ότι ούτε η υπόθεση περί νευροπροσταστετυτικής (neuroprotective)  δράσης των αντιψυχωτικών αν ληφθούν έγκαιρα, δηλαδή όσο μικρότερο το DUP (Duration of Untreated Psychosis) ή Διάρκεια μη θεραπεύομενης Ψυχωσης νομίζω στα Ελληνικά, τόσο καλύτερα 3) ότι η ίδια ή χρήση αντιψυχωτικών και όχι μια υποτιθέμενη υποκείμενη νόσος, προκαλεί σοβαρές αλλοιώσεις στον εγκέφαλο με ότι συνεπάγεται αυτό, εκπτωση γνωστικών λειτουργιών κλπ.

Παρεπιπτόντως, είμαι στην διάθεση σου αν χρειάζεσαι να σου στείλω την σχετική βιβλιογραφία.

Στο μεταξύ και εν κατακλείδι καταθέτω εδώ ότι ο τρόπος που παρουσιάζεις το μοντέλο αυτό, που είμαι σίγουρος ότι το κάνεις με τις καλύτερες προθέσεις, είναι παραπλανητικός και δυνητικά επικίνδυνος για την δημόσια υγεία. Σίγουρα η μεταρρύθμιση που ευαγγελίζεσαι θα έχει βαθύτατη επίδραση στις ζωές χιλιάδων νέων ανθρώπων όπως λες. Το θέμα είναι τι είδους επίδραση; Θα έχεις άραγε το θάρρος και την εντιμότητα ας πούμε πέντε, δέκα χρόνια μετά, αν προτίθεσαι βέβαια να κανεις ένα συστηματικό follow up (πολύ λίγοι το κάνουν δυστυχώς) να βγεις δημόσια και να πεις τι βρήκες; Ενας άλλος επιφανής και διεθνώς καταξιωμένος συνάδελφος σου, ο Tom Burns αρχιτέκτονας και ένθερμος υποστηρικτής μιας άλλης “καινοτόμου” προσέγγισης στην ψυχική υγεία, τις περίφημες Community Treatment Orders (Υποχρεωτική Θεραπεία στην Κοινότητα, μέτρο που ευτυχώς δεν πρόλαβε να ψηφιστεί από την προηγούμενη κυβέρνηση), είχε το θάρρος μετά απο σχετική έρευνα που διεξήγαγε να βγει δημόσια και να πει ότι δεν λειτουργούν και πρέπει να καταργηθούν.

Δεν σε ξέρω προσωπικά, αλλά δεν έχω κανένα λόγο να αμφισβητήσω ότι γιατί όχι, μπορεί να έχεις το θάρρος να το κάνεις. Το κόστος όμως για τις ζωές χιλιάδων ανθρώπων μπορεί να είναι ανυπολόγιστο και ίσως  να είναι πολύ αργά γι αυτούς.