Στα μέσα της δεκαετίας του 2000, η συλλογική αντίληψη της ιατρικής κοινότητας για το πως θα θεραπευόταν ο καρκίνος είχε διαμορφωθεί κατά κύριο λόγο από την επιστήμη της γονιδιωματικής. Η γονιδιωματική ήταν η νεοαποκτηθείσα ικανότητα της εύρεσης αλληλουχιών στα γονιδιώματα των κυττάρων, όπου ένα γονιδίωμα είναι το πλήρες σύνολο γενετικού υλικού που υπάρχει σε έναν οργανισμό ή σε ένα κύτταρο. Ο καρκίνος είναι μια ασθένεια που προκαλείται από μεταλλαγμένα γονίδια που οδηγούν σε μη φυσιολογική κυτταρική ανάπτυξη, ενώ επηρεάζουν επίσης και άλλα χαρακτηριστικά της κυτταρικής φυσιολογίας, όπως ο μεταβολισμός και η επιβίωσή τους. Με την ταυτοποίηση των μεταλλαγμένων γονιδίων στα καρκινικά κύτταρα, η λογική έλεγε ότι η ιατρική κοινότητα θα επινοούσε νέους τρόπους για να σκοτώσει αυτά τα κύτταρα. Και επειδή το ακριβές σύνολο μεταλλάξεων είναι μοναδικό για κάθε ασθενή, θα μπορούσαμε να εξατομικεύσουμε τη φαρμακευτική αγωγή για κάθε έναν, αυξάνοντας έτσι σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Αυτό το είδος σκέψης δημιούργησε ένα θεαματικό ιστορικό. Στη δεκαετία του 2000, ένα φάρμακο που ονομαζόταν Herceptin αποδείχθηκε αποτελεσματικό για γυναίκες με καρκίνο του μαστού, μόνο όμως αν τα καρκινικά κύτταρα έφεραν γενετική εκτροπή στο γονίδιο HER-2. Ένα άλλο φάρμακο, το Gleevec, δούλευε μόνο αν τα καρκινικά κύτταρα διέθεταν ένα μεταλλαγμένο γονίδιο που ονομάζεται BCR-ABL ή μια μετάλλαξη σε ένα γονίδιο που ονομάζεται c-kit. Έτσι, για πολλούς, το πρόβλημα του καρκίνου είχε μετατραπεί σε έναν απλό, κλιμακωτό αλγόριθμο: αυτόν της εύρεσης των μεταλλάξεων σε κάθε έναν ασθενή και των αντίστοιχων με αυτές τις μεταλλάξεις φαρμάκων. Όλες οι άλλες μεταβλητές – το κυτταρικό περιβάλλον εντός του οποίου βρισκόταν αναπόφευκτα το καρκινικό κύτταρο, το μεταβολικό και ορμονικό περιβάλλον που περιβάλλει τον καρκίνο ή ακόμα και το ίδιο σώμα του ασθενή- θα μπορούσαν να ήταν άνευ σημασίας δεδομένα.

Για να ξεκινήσουν τις κατευθυνόμενες από τη μετάλλαξη θεραπείες, οι ερευνητές ξεκίνησαν δύο είδη δοκιμών. Η πρώτη ονομάστηκε “basket trial” ή «δοκιμή καλαθιού», όπου διάφορες μορφές καρκίνου (π.χ. στους πνεύμονες, τους μαστούς και το στομάχι) που περιέχουν τις ίδιες μεταλλάξεις αντιμετωπίστηκαν με το ίδιο φάρμακο – στην ουσία, συγκεντρώνοντας γενετικά παρόμοιους καρκίνους στο ίδιο «καλάθι».

Η άλλη δοκιμή ήταν η “umbrella trial” ή «δοκιμή ομπρέλα». Εδώ, ένα είδος καρκίνου -όπως ο καρκίνος του πνεύμονα ή το μελάνωμα – χωρίστηκε σε διαφορετικούς υπο-τύπους βασισμένους σε γενετικές μεταλλάξεις και σε κάθε υπο-τύπο χρησιμοποιήθηκε ένα διαφορετικό φάρμακο. Κάτω από μια φαινομενικά κοινή ομπρέλα – αυτή του καρκίνου του πνεύμονα, για παράδειγμα- οι γενετικά διακριτοί όγκοι θα αντιμετωπίζονταν με διακριτά θεραπευτικά φάρμακα.

Οι δοκιμές «καλαθιού» λειτούργησαν κατά μια έννοια. Σε μια μελέτη-ορόσημο που δημοσιεύθηκε το 2015, 122 ασθενείς με διάφορους τύπους καρκίνου, ανακαλύφθηκε ότι είχαν την ίδια μετάλλαξη από κοινού και έτσι ξεκίνησαν τη θεραπεία τους με το ίδιο φάρμακο, το vemurafenib. Το φάρμακο δούλεψε σε κάποια είδη καρκίνου- υπήρχε ποσοστό απόκρισης 42% στον καρκίνο του πνεύμονα – αλλά καθόλου σε άλλα: Ο καρκίνος του παχέος εντέρου, μάλιστα, είχε ποσοστό απόκρισης 0%. Οι πιο πρόσφατες δοκιμές με πιο σύγχρονα φάρμακα έχουν επιδείξει εντυπωσιακά, ακόμη και ανθεκτικά, ποσοστά ανταπόκρισης, παρόλο που οι μεταλλάξεις που στοχεύουν είναι σχετικά σπάνιες σε όλα τα είδη καρκίνου.

Τι συνέβη όμως με τις δοκιμές «ομπρέλας»; Τα δεδομένα που προέκυψαν σε αυτή την περίπτωση ήταν μικτά και, για μερικούς, απογοητευτικά. Στη λεγόμενη μελέτη BATTLE-2, οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα χωρίστηκαν σε διαφορετικές ομάδες με βάση την αλληλουχία των γονιδίων και κάθε ομάδα λάμβανε τέσσερις διαφορετικούς συνδυασμούς φαρμάκων. Η ελπίδα ήταν ότι οι ασθενείς με όγκους που περιείχαν μια μεταλλαγμένη μορφή ενός γονιδίου που ονομάζεται K-ras θα ανταποκρίνονταν σε έναν συγκεκριμένο συνδυασμό φαρμάκων. Όμως η επίπονη στρατηγική που αναπτύχθηκε σε αυτή τη μελέτη – η βιοψία του όγκου, η ταυτοποίηση της αλληλουχίας του και στη συνέχεια ο διαχωρισμός των ασθενών σε διαφορετικές θεραπείες που κατευθύνονταν από την εκάστοτε μετάλλαξη – παρείχαν ελάχιστες νέες θεραπευτικές λύσεις. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς που έφεραν μεταλλάξεις στο γονίδιο K-ras, βασικό παράγοντα ανάπτυξης του καρκίνου, δεν είχαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης όταν τους χορηγήθηκε συνδυαστική φαρμακευτική θεραπεία. Η δοκιμή απέτυχε να εντοπίσει νέες πολλά υποσχόμενες θεραπείες, ενώ ανακάλυψη της αλληλουχίας των γονιδίων, όπως φάνηκε, δεν παρείχε νέα στοιχεία ως προς την καλύτερη θεραπεία για τον καρκίνο.

Η απογοήτευση μπροστά στα αποτελέσματα αυτών των πρώιμων μελετών τροφοδότησαν δημόσιες επικρίσεις της ιατρικής κοινότητας. Για πολλούς επικριτές της, αυτή είχε παρασυρθεί από την τεχνολογία της αλληλουχίας των γονιδίων – από το ότι μπορούσαμε να δούμε τον γενετικό πυρήνα του καρκίνου – και από την ακαταμάχητη επιθυμία να διαπεράσουμε αυτόν τον πυρήνα με στοχευμένα φάρμακα.

«Οι βιοϊατρικοί επιστήμονες είμαστε εθισμένοι στα δεδομένα, όπως οι αλκοολικοί είναι εθισμένοι στο φτηνό ποτό», έγραφε στο περιοδικό Science Signaling ο Michael Yaffe, βιολόγος με ειδίκευση στον καρκίνο από το M.I.T. Για εκείνον ήταν λάθος το γεγονός ότι η ιατρική κοινότητα έδωσε βάρος στα δεδομένα που προέκυψαν από την αλληλουχία του γονιδιώματος, όταν πραγματικά χρήσιμες κλινικές πληροφορίες μπορούσαν δυνητικά να βρίσκονται κάπου αλλού.

Σήμερα, ογκολόγοι και ασθενείς αναζητούν δεδομένα εκτός αυτού του πλαισίου. Οι μεταλλάξεις μέσα σε ένα καρκινικό κύτταρο φέρουν σίγουρα πληροφορίες σχετικά με τη φυσιολογία του – την τάση του για ανάπτυξη, τις ευπάθειές του, τις δυνατότητές του να προκαλέσει θανατηφόρο νόσημα – όμως υπάρχει ένας ολόκληρος κόσμος πληροφοριών και πέρα από τις μεταλλάξεις. Για να αναπτυχθεί και να ευδοκιμήσει μέσα στον ανθρώπινο ξενιστή του, η καρκινική κυψέλη πρέπει να «πείσει» δεκάδες, ή ακόμη και χιλιάδες, μη μεταλλαγμένα γονίδια για το σκοπό της. Παράλληλα, το κύτταρο πρέπει να ζει σε ένα συγκεκριμένο περιβάλλον μέσα στον «οικοδεσπότη» του – παρακάμπτοντας το ανοσοποιητικό σύστημα, αποικίζοντας συγκεκριμένους ιστούς, μεταναστεύοντας σε πολύ συγκεκριμένες περιοχές.

Τι γίνεται λοιπόν αν οι πραγματικά κλινικά χρήσιμες πληροφορίες βρίσκονται μέσα σε αυτούς τους τομείς – στα δίκτυα των φυσιολογικών γονιδίων που συνεταιρίζονται από τα καρκινικά κύτταρα, στους μηχανισμούς με τους οποίους εμπλέκονται με το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή τους ή στις μεταβολικές εισροές που ένα κύτταρο χρειάζεται να ενσωματώσει για να αναπτυχθεί;

Στη φετινή ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) στο Σικάγο, εκδηλώθηκε ένα όραμα για την υιοθέτηση της έννοιας της ιατρικής ακρίβειας. Ίσως η πιο σημαντική μεταξύ των παρουσιαζόμενων μελετών ήταν μια μεγάλη κλινική δοκιμή που εντόπιζε καρκίνους του μαστού που ήταν απίθανο να θεραπευθούν μέσω χημειοθεραπείας, τουλάχιστον με βάση τις πληροφορίες που μεταφέρονται από πρότυπα γονιδιακής έκφρασης και όχι από μεμονωμένες γονιδιακές μεταλλάξεις σε καρκινικά κύτταρα. Με την ταυτοποίηση των όγκων που φέρουν αυτά τα «ασφαλέστερα» γενετικά αποτυπώματα, η μελέτη ελπίζει να μειώσει τη χρήση τοξικών, δαπανηρών και αναποτελεσματικών χημικών ουσιών για δεκάδες χιλιάδες γυναίκες κάθε χρόνο.

Και αυτή ακριβώς είναι η έννοια της ιατρικής ακρίβειας: η ικανότητα της ιατρικής κοινότητας να εντοπίζει γυναίκες που δεν χρήζουν κανονικής χημειοθεραπείας, αλλά χρειάζονται διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Άλλες ομάδες στην ASCO έκαναν λόγο για νέες γενιές φαρμάκων που επιτρέπουν στο ανοσοποιητικό σύστημα να καταπολεμήσει ορισμένους τύπους καρκίνου, ξεκινώντας μια εντατική αναζήτηση βιολογικών δεικτών σε καρκινικά κύτταρα που προβλέπουν ποιοι όγκοι είναι πιθανό να ανταποκριθούν.

Με άλλα λόγια, η ιατρική ακριβείας δεν είναι απλώς ένα κυνήγι μεταλλάξεων, όπως είχαμε συνηθίσει. Μπορεί επίσης να μην χρειάζεται απαραίτητα εξοπλισμό υψηλής τεχνολογίας και μπορεί να εφαρμοστεί και σε άλλες ασθένειες εκτός από τον καρκίνο.

Η εύρεση της θεραπείας του καρκίνου φυσικά απαιτεί χρόνο, υπομονή, επιμέλεια και σκεπτικισμό. Σε κάθε περίπτωση, είναι θετικό το γεγονός ότι η ιατρική κοινότητα σταδιακά απεγκλωβίζεται από το στενό πλαίσιο της γονιδιωματικής, που μεσουράνησε για πολλά χρόνια, και διεξάγει μελέτες με διαφορετικές επιστημονικές προσεγγίσεις με στόχο τη θεραπεία όλο και περισσότερων ασθενών.

Απόδοση από τους New York Times