Ιδιαίτερα σημαντική είναι η απόφαση που έλαβε το Συμβούλιο της Επικρατείας με αφορμή υπόθεση νοσηλείας νεογνού από τον Μάιο του 2004.

Σύμφωνα με το ΣτΕ ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους όλα τα νοσήλια που πληρώνουν σε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες, οι οποίες δεν είναι συμβεβλημένες με τον ασφαλιστικό φορέα για επείγοντα περιστατικά και όταν τα δημόσια νοσοκομεία δεν υπήρχαν οι απαραίτητες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν βρέθηκε κρεβάτι.

Η απόφαση σχετίζεται με περιστατικό από τον Μάιο του 2004, όταν η σύζυγος ασφαλισμένου, η οποία βρισκόταν στην 25η εβδομάδα κύησης εισήχθη εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου.

Μετά από δύο ημέρες γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε ΜΕΘ παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το νεογνό, όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», διεκομίσθη δύο μήνες περίπου μετά. Το σύνολο των νοσηλίων του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Ο ΕΦΚΑ δέχθηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, όμως δεν κατέβαλε ολόκληρο το ποσό των 24.370 ευρώ, επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια και ενέκρινε αρχικά το ποσό των 8.599 ευρώ και εν συνεχεία επιπλέον 5.500 ευρώ.

Ο ασφαλισμένος, στη συνέχεια, άσκησε προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, αλλά δεν έγινε δεκτή.

Μετά από αυτή την εξέλιξη, ο ασφαλισμένος προσέφυγε στη Δικαιοσύνη και το ΣτΕ, δεκαπέντε χρόνια μετά, τον δικαίωσε κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».