Με αφορμή τη συζήτηση των τελευταίων ημερών για την κατάργηση των ψυχιατρείων (βλ. το δημοσίευμα της Ντάνι Βέργου στην «Εφημερίδα των Συντακτών»  της 09/08/2013 και τις τοποθετήσεις των Β. Μαυρέα και Μ. Θεωδορουλάκη στο tvxs.gr) θέλουμε να συζητήσουμε για πως πρέπει να περάσουμε από την στείρα δογματική ρητορική στην ρεαλιστική αντιμετώπιση της πολυπλοκότητας στο πεδίο αυτό. Τα ψυχιατρεία πρέπει να κλείσουν για επιστημονικούς, θεραπευτικούς, κοινωνικούς, οικονομικούς και πολιτιστικούς λόγους. Το θέμα είναι το πότε, πώς και με ποια προοπτική για θεσμική βελτίωση. Λαμβάνοντας ως αφετηρία την παρουσίαση του Καθ. Μαυρέα, Προέδρου της Ομάδας Αναθεώρησης του Ψυχαργώς σχετικά με τη μεθοδολογία που πρέπει να ακολουθηθεί και τις τοποθετήσεις του Μ. Θεωδορουλάκη, θέλουμε να επεκτείνουμε τον προβληματισμό.

Ads

Μιλάμε για μια νέα ψυχιατρική φροντίδα που να ενισχύει την ανοχή στην διαφορετικότητα και την κοινωνική ενσωμάτωση με την ανάπτυξη δικτύων ψυχικής υγείας και άλλων κοινωνικών δικτύων. Για μία ψυχιατρική φροντίδα του υποκειμένου, για το υποκείμενο, με το υποκείμενο. Σε ρήξη τόσο με την ασυλική κουλτούρα, όσο και με το βιοϊατρικό μοντέλο που ταξινομεί συμπτώματα, προτείνει κυρίως βιολογικές θεραπείες, υποβαθμίζοντας τη συναισθηματική ψυχική επικοινωνία, τη νοηματοδότηση της οδύνης, αλλά και τη δυνατότητα ενσυναίσθησης των νέων επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

Οι περισσότερες χώρες τις Ευρώπης ακολουθούν σχέδια για την βελτίωση της φροντίδας ψυχικής υγείας με κύριο άξονα την μεταρρύθμιση των ψυχιατρικών υπηρεσιών, ώστε να αλλάξει ο ιδρυματικός τρόπος φροντίδας. Αρκετές μεταρρυθμιστικές εμπειρίες έχουν ιστορία που υπερβαίνει τα 30 έτη, όπως της Ιταλίας και της Αγγλίας και προσφέρουν σημαντικά παραδείγματα καλής πρακτικής. Καθώς περνούν οι δεκαετίες, η επιστημονική μεταρρυθμιστική επιδίωξη εξελίσσεται: βελτίωση των θεραπευτικών τεχνικών, ανάπτυξη των κοινοτικών δομών, κατάργηση των ασύλων, αλλαγή των στάσεων απέναντι στο στίγμα. Αντίστοιχα όμως έχουν καταγραφεί και σημαντικά εμπόδια και λάθη στις προσπάθειες αυτές. Στο Ηνωμένο Βασίλειο πέρυσι κατεγράφησαν αυξημένοι θάνατοι σε συνθήκες νοσηλείας που δεν οφείλονταν στο λόγο νοσηλείας και αποκαλύφθηκαν περιστατικά κακοποίησης που έθεσαν σε επερώτηση τις μεθόδους παρακολούθησης και αξιολόγησης του συστήματος. Στην παγκόσμια ψυχιατρική, σήμερα επικρατούν δύο σημαντικά ρεύματα: α) οι αναπτυξιακές πολιτικές για το σπάσιμο του φαύλου κύκλου φτώχιας και ψυχικής ασθένειας και β) η ενδυνάμωση των δράσεων των ληπτών υπηρεσιών ψυχικής υγείας και των συγγενών – φροντιστών τους, ώστε να συμμετέχουν σε κάθε επίπεδο της οργάνωσης και της παροχής της φροντίδας.   

Στην Ελλάδα της διαφθοράς και της κατάρρευσης κάθε θεσμού, η σχετική συζήτηση αποπροσανατολίζεται και υποβαθμίζεται συστηματικά. Τα προβλήματα (όπως και τα επιτεύγματα) έχουν καταγραφεί πλέον σε ικανοποιητικό βαθμό. Σε σχέση με τα εμπόδια αναφέρουμε πρώτα τη σύνδεση της παροχής φροντίδας και της οργάνωσης των υπηρεσιών με στενά ιδεολογικά και πολιτικά πλαίσια: κομματική και πελατειακή λογική, επικρατούσα κουλτούρα άτυπων δικτύων διαφθοράς και διαπλοκής και των δυο κομμάτων εξουσίας που προώθησαν λογικές ανορθολογικής διάθεσης πόρων χωρίς στόχευση. Ο λόγος που αναπτύχθηκε περιγράφεται σε τρείς άξονες:

Α) Αυτός που εκφράζει το αυστηρό δύσκαμπτο βιοϊατρικό μοντέλο κυρίως συντηρητικής ιδεολογίας,   

Β) ο δογματικός αριστερός λόγος περί χειραφέτησης, χωρίς ουσιώδη επιστημονικά επιχειρήματα που καταλήγει στον μηδενισμό και στην αριστερίστικη ανθρωποφαγία, π.χ. ή όλα ή τίποτα, όλες οι ΜΚΟ είναι φορείς ιδιωτικοποίησης, η Ευρωπαϊκή Ένωση δεν βοηθάει την μεταρρύθμιση αλλά μόνο την εμπέδωση νεοφιλελεύθερων πολιτικών κοκ

Γ) ένας άλλος μεταρρυθμιστικός λόγος, που είτε το θέλουμε είτε όχι, ταυτίστηκε με το σύνολο του ανολοκλήρωτου μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος στη χώρα και συνδέθηκε με τις αρνητικές πτυχές (διαφθορά, ανομία) του μεταρρυθμιστικού πειράματος της περιόδου Σημίτη και της καταγγελίας της ως νεοφιλελεύθερης. Αυτά είχαν ως επακόλουθα μία σειρά αρνητικών επιδράσεων: ακύρωση στην πράξη της εξειδίκευσης και της συνεχούς εκπαίδευσης του αναγκαίου για τη μεταρρύθμιση ανθρώπινου δυναμικού, αντίσταση στη διάθεση επαρκών εθνικών πόρων (εκτός των χρηματοδοτήσεων από την Ε.Ε.), σχεδόν καθολική αντίσταση σε επιδημιολογικές μελέτες στο γενικό πληθυσμό και μελέτες λειτουργίας και προσαρμογής των υπηρεσιών στις μεταβαλλόμενες ανάγκες ψυχικής υγείας του πληθυσμού, μη θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών για την εύρυθμη λειτουργία των υπηρεσιών και συνεπώς τη συστηματική παρακολούθηση και αξιολόγησή τους, αντίσταση στην προαγωγή σε κοινοτικό επίπεδο μιας κουλτούρας συνέργειας, δικτύωσης και συμπληρωματικότητας μεταξύ των φορέων.

Η ηθική και δεοντολογική βάση της επιχειρούμενης αλλαγής παρέμεινε για χρόνια σαθρή, στο βαθμό που οι όποιες επίσημες ετήσιες αναφορές των ανεξάρτητων αρχών προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων παρέμειναν ανενεργές στα γραφειοκρατικά γρανάζια του Υπουργείου Υγείας. Εμπόδιο στην κατ’ ουσίαν αλλαγή είναι επίσης η μη εφαρμογή της υφιστάμενης νομοθεσίας για την ψυχική υγεία (Ν. 2071/92, Ν. 2716/99) και η μη πραγμάτωση της αρχής της τομεοποίησης που μοιάζει να απασχολεί την Ελληνική Πολιτεία μόνο όταν της επιβάλλεται να διαχειρισθεί καταγγελίες διεθνών οργανισμών για παραβίαση ανθρωπίνων δικαιωμάτων [Η νομοθεσία ίσως η προοδευτικότερη νομοθετική παρέμβαση και στο γράμμα και στην κουλτούρα της μεταπολιτευτικής περιόδου – η έλλειψη της πολιτικής βούλησης η αδυναμία του μεταρρυθμιστικού κινήματος τον κατέστησαν έναν ακόμα ανεφάρμοστο νόμο]. Σκανδαλώδης τέλος είναι αύξηση των ψυχιατρικών νοσηλειών με εισαγγελική εντολή, που ξεπερνά το 53% του συνόλου των εισαγωγών σε ψυχιατρικά τμήματα ή νοσοκομεία.

Εξετάζοντας τα παραπάνω δεδομένα καταλαβαίνουμε ότι ζούμε την τραγωδία του αυτονόητου ανεστραμμένη: είναι άλλο πράγμα να επιβάλλονται, ακόμα και με σκληρό τρόπο, αναγκαίες μεταρρυθμίσεις για την ορθολογική λειτουργία της χώρας και των θεσμών της και εντελώς διαφορετικό πράγμα να επιβάλλεται η αποδόμηση του ήδη ευάλωτου κοινωνικού ιστού. Eν τούτοις, οφείλουμε να είμαστε προσεκτικοί σχετικά με μια προσδοκία αμιγώς τεχνοκρατικής επίλυσης των ιδιαίτερα πολύπλοκων προβλημάτων που αντιμετωπίζει η προσπάθεια αλλαγής της ψυχιατρικής περίθαλψης στη χώρα μας, αν δε σκεφτούμε σοβαρά το πλαίσιο των προϋποθέσεων για μια ευρύτερη αναδιάρθρωση που απαιτείται, προκειμένου να είναι εφικτή κάθε μεταρρυθμιστική απόπειρα.

Το βασικό ερώτημα που τίθεται είναι το εξής: Πώς μπορεί ένα σύγχρονο κράτος να ανταποκριθεί στις τεράστιες ανάγκες και στα νέα σύνθετα αιτήματα υγείας, ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας από νέες, κοινωνικά αποκλεισμένες κοινωνικές ομάδες, όταν η πολιτική του καθορίζεται από ένα εχθρικό νεοφιλελεύθερο πλαίσιο επιθετικής και άνομης επιχειρηματικότητας; Πώς μπορεί να στηριχθεί η συνέχιση και ενδυνάμωση της καταρρέουσας ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και η ολιστική αντιμετώπιση των αναγκών των ατόμων με σοβαρές ψυχικές διαταραχές; Ιδίως όταν δεν ενισχύονται πολιτικά και οικονομικά καινοτόμες εμπειρίες κοινωνικής επιχειρηματικότητας, πιλοτικές καλές πρακτικές με θετικό πρόσημο κόστους/αποτελεσματικότητας σε σχέση με την κοινωνική επανένταξη ευπαθών ομάδων πληθυσμού; Πώς μπορεί να κινητοποιηθεί ένα  νέο πολύτιμο κοινωνικό και πολιτιστικό κεφάλαιο της χώρας μέσα από ένα διογκούμενο κενό καταναλωτισμό, κυριαρχίας του κέρδους μέσα από άκρατο ανταγωνισμό, εγωισμό, ατομικισμό, ανομία, αλλοτρίωση συνειδήσεων για διασφάλιση μιας ρευστής και ανασφαλούς θέσης εργασίας, μπροστά στον παραλυτικό φόβο μιας απειλητικής μακροχρόνιας ανεργίας;

Τα απαιτούμενα βήματα έχουν μελετηθεί και αξιολογηθεί πρακτικώς σε διάφορα συστήματα υγείας με διαφορετικούς διαθέσιμους πόρους και κοινωνικές συνθήκες. Αναφέρουμε ορισμένα απ’ αυτά ως άμεσες προτεραιότητες:

• Σταδιακή μεταφορά των πόρων (υλικών, ανθρώπινων) από την ιδρυματική περίθαλψη στη κοινότητα προϋποθέτει να αντικατασταθούν πλήρως οι ιδρυματικές δομές μ’ ένα πλήρες εναλλακτικό δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η διαιώνιση του σημερινού παράλληλου ιδρυματικού και κοινοτικού συστήματος ταυτόχρονα και για διάστημα δύο δεκαετιών, δεν είναι μόνο οικονομικά καταστροφική για τον εθνικό προϋπολογισμό, αλλά δημιουργεί συγχυτικά και αντιφατικά μηνύματα για το σύνολο της μεταρρυθμιστικής προσπάθειας.

• Η χρηματοδότηση νέων υπηρεσιών καθώς και η υποστήριξη των υφισταμένων πρέπει να συνδέεται με την επίτευξη των στόχων κάθε υπηρεσίας κατόπιν αξιολόγησης της. Ο σχεδιασμός αποτελεσματικών υπηρεσιών μέσα σ’ ένα πλαίσιο κρίσης που απαιτεί συνεχώς περικοπές είναι εφικτός, αρκεί να συνοδευτεί με ριζοσπαστικές και καινοτόμες πρακτικές

• Θεσμική και ουσιαστική συμμετοχή συλλόγων, οικογενειών και χρηστών ψυχικής υγείας στο σχεδιασμό τη λειτουργία και την αξιολόγηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Υποστήριξη οργανωμένων δράσεων ενδυνάμωσης αυτών των συλλόγων.

Μετά από 30 χρόνια μεταρρυθμιστικών ενεργειών είναι ντροπή να αναλωνόμαστε σε ψευδοσυζητήσεις και αναστοχασμούς για το αν θα ενισχυθεί ή όχι το άσυλο, αν θα κακοποιούνται ή όχι άνθρωποι σε πλαίσια φροντίδας, αν ελέγχονται ή όχι οι ΜΚΟ της ψυχικής υγείας. Από το 2006 οι πρωτοπόροι στο χώρο τους Saraceno, Patel και Kleinman έγραφαν εύστοχα: «Η διεύρυνση του χώρου της άσκησης της ψυχιατρικής, με παρεμβάσεις προληπτικού τύπου σε ευπαθείς ομάδες πληθυσμού, σ’ έναν ρευστό και εκτεταμένο χώρο της προαγωγής της ψυχικής υγείας αποτελεί μια ιστορική συνισταμένη της εποχής μας, αλλά και ένα κομβικό ηθικό πρόβλημα για τον τρόπο άσκησης της ψυχιατρικής σε ένα παγκοσμιοποιημένο περιβάλλον». Στην εποχή της κρίσης πια πρέπει να προσθέσουμε ότι μιλάμε για παρεμβάσεις ενάντια του κοινωνικού αποκλεισμού που βρίσκεται στη ρίζα της διαφορετικότητας, της κουλτούρας της βίας της κοινωνικής ανισότητας, του στιγματισμού της ψυχικής αρρώστιας, του ρατσισμού.

Η αλλαγή της ψυχοπαθολογίας του αυτοστιγματισμού των ασθενών της ψυχικής λειτουργίας υπερβαίνει το ατομικό επίπεδο και συνδέεται άμεσα με την αναπαραγωγή πολιτικής ενάντια στις κοινωνικές ανισότητες, στον κυνισμό των αγορών, με τον μετασχηματισμό της κοινωνικής οδύνης,  του φόβου, της απόσυρσης – παθητικόποίησης του πληθυσμού σε νέα δίκτυα και μορφές αλληλεγγύης, δημιουργικότητας και επερώτησης του ρόλου μας ως «τεχνικοί» της ψυχιατρικής φροντίδας.

Η θέση μας δεν στηρίζεται σε μια ισοπεδωτική κριτική για το όλο μεταρρυθμιστικό εγχείρημα, ούτε σ’ έναν ατέρμονο ακαδημαϊκό  σχετικισμό και παθητικότητα, αλλά στη θέση ότι με μια νηφάλια απόσταση από ιδεολογικές παραμορφώσεις της πραγματικότητας, αναγνωρίζουμε διαφορετικές μορφές και επίπεδα ανάλυσης, προκειμένου να νοηματοδοτηθούν με επάρκεια. Εξάλλου η πολυπλοκότητα του αινίγματος της κατανόησης, της θεραπείας και αποκατάστασης και των νέων παθολογιών της κρίσης και της κοινωνικής εξαθλίωσης παραμένει πεισματικά ανθεκτική. Απαιτείται καινοτομία, ευρηματικότητα, φαντασία, τεκμηρίωση πέρα από ιδεολογικές κορώνες, υπεραπλούστευση, βυζαντινές διαμάχες σχολών της παραδοσιακής ψυχιατρικής και τις αποτυχημένες πολιτικές που εφαρμόζονται ως σήμερα. Με μία φράση θα λέγαμε αξιακή ανάταση. Αυτή η θέση ίσως αντανακλά τη θέση του Foucault σχετικά με την υπέρβαση του «εκβιασμού» να είμαστε υπέρ ή κατά της Αναγέννησης.   

* O Στ. Στυλιανίδης είναι καθηγητής Κοινωνικής Ψυχιατρικής στο Πάντειο Πανεπιστήμιο

* Ο Π. Χονδρός είναι ψυχολόγος, Πρόεδρος ΕΠΑΨΥ